在开展城乡居民健康签约服务时

2020-11-19 23:17

如何才能既保障困难群众医疗需求,又合理控制医疗费用呢?一是实行分级诊疗,在医保、新农合定点医疗机构确定一批基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院,落实基层首诊和双向转诊制度,引导患者合理有序就医;二是严格控制不合理医疗费用,基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用,分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%,超出部分由医疗机构自行承担;三是对医疗机构开展“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理,由行业主管部门和商业保险机构共同监管。

经新农合和新农合大病保险报销后,得了大病的困难群众仍然会因一部分医疗费致贫返贫。河南省焦作市实施的困难群众大病补充保险起到了良好效果。截至7月25日,已为困难群众900人次理赔91万元,群众称赞“好钢用在了刀刃上”。

这项被专家称为让困难群众吃上“定心丸”的“特惠制”,在焦作市还实现了与全程健康管理衔接。在开展城乡居民健康签约服务时,该市优先将困难群众家庭纳入健康签约服务范围,并将困难群众家庭签约率和服务质量纳入考核内容。通过健康管理不断提升困难群众的身体素质和健康意识,防止或减少因病加剧贫困的情况发生,提升困难群众的生活质量和自身造血能力。(记者崔志坚)

自2009年医改实施以来,在基本实现了基本医保制度全覆盖的基础上,河南省焦作市以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困为目标,积极探索提高困难群体医疗保障水平的新路子。在河南省医改办的指导下,通过政府主导,保险公司经办,为困难群众构建了由基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗和疾病应急救助、医疗费用控制(即“三险一助一控”)组成的医疗保障新机制。

该机制的可持续性在于风险共担,坚持收支平衡、保本微利。经反复测算,焦作市大病补充保险盈亏平衡点确定为94%,如果年度内理赔支出低于94%,结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理。如年度内理赔支出达到或超过94%,由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估,超出部分6%(含)范围内由大病补充保险承办机构承担,其余部分用“累计盈余资金”进行补充,不足部分经市政府批准后给予补贴。因为新增困难群众或政策调整等造成年度理赔支出超过94%的,经相关部门审核后,由市政府予以补贴;由于保险机构自身因素造成多赔或者超赔,相应的支出由大病补充保险承办机构承担。